Générateur de notes avec objectifs du PI et symptômes décrits

📅 Numéro de Rencontre

Numéro de la rencontre:

Rencontre #1 = Évaluation initiale (avec infos complètes)
Rencontre #2+ = Suivi (format simplifié)

Type de séance :

Évaluation Suivi Intervention Rédaction Correspondance Autre

📆 Date

👤 Genre

Homme Femme Non-binaire Autre :

📍 Lieu

👤 Informations Client (Rencontre #1 uniquement)

N° Client:

Nom et Prénom:

📅 Date de naissance:

Cellulaire:

Courriel:

📅 Date ouverture dossier:

Adresse complète:

✅ Mandat et consentement

Oui

À venir

⚖️ Conflit d'intérêt

Oui

À venir

📋 Mandat

Type de mandat:

📋 Plan d'intervention (PI) ▶

🔹 Explication du processus thérapeutique : Oui À venir

🔹 Présentation et explication de l'approche : Oui À venir

🔹 Présentation du PI : Présenté À venir Validé

🎯 Objectifs du PI

📝 Motif de consultation

📋 Informations générales du client

Âge (calculé auto)

Position fratrie

Total fratrie

Situation familiale

Vit avec

Statut professionnel

Profession / métier

🩺 Symptômes actuels (DSM-5)

📘 Trouble dépressif majeur (DSM-5) ▶

📗 Trouble anxieux généralisé (DSM-5) ▶

📙 Trouble de l'adaptation (DSM-5) ▶

📕 Trouble panique (DSM-5) ▶

🔴 Trouble de stress post-traumatique (TSPT) ▶

🟠 Trouble bipolaire de type I ▶

🟡 Trouble bipolaire de type II ▶

🕊️ Deuil prolongé (DSM-5-TR, F43.81) + Interventions ▶

😰 Anxiété – Présentation clinique détaillée ▶

🌧️ Dépression – Présentation clinique détaillée ▶

⚠️ Évaluation formelle du risque suicidaire

📝 Narratif:

⬆️ Facteurs aggravants:

⬇️ Facteurs de protection:

👥 Personne ressource:

✅ Informé des ressources disponibles

🚬 Habitudes de consommation

Alcool

Drogue

Tabac

Vapotage

Précisions:

💊 Médication actuelle ▶

👤 Présentation du/de la client(e) ▶

🪞 Apparence générale

Apparence soignée Apparence négligée Tenue appropriée au contexte Tenue inadaptée Hygiène adéquate Contact visuel adéquat Regard fuyant Posture détendue Posture rigide / tendue Présentation compatible avec l'âge

🤝 Attitude en séance

Collaboratif(ve) Coopératif(ve) Ouvert(e) aux échanges Engagé(e) dans la démarche Motivé(e) au changement Réservé(e) Méfiant(e) Ambivalent(e) face au suivi En demande active d'aide Attitude défensive Bonne alliance thérapeutique

🎭 Affect et humeur observés

De bonne humeur Triste Anxieux(se) Irritable Affect congruent au discours Affect restreint Affect labile Affect émoussé Souriant(e) Émotif(ve) (pleurs en séance) Réactivité émotionnelle adéquate

🏃 Psychomotricité

Énergique Dynamique Agitation psychomotrice Ralentissement psychomoteur Tension corporelle observable Mouvements répétitifs Tics observables Gestuelle expressive Immobilité marquée

💬 Discours et communication

Discours fluide Discours cohérent et structuré Discours rapide Discours ralenti Logorrhéique Réponses brèves Difficulté à élaborer Tangentiel(le) Bonne expression émotionnelle Bonne verbalisation

🧠 Fonctionnement cognitif

Pensée organisée Pensée rigide Pensée concrète Bonne capacité de réflexion Capacité d'introspection présente Bonne mentalisation Insight présent Insight partiel Difficulté de concentration en séance Jugement adéquat

📊 Impression clinique globale

Fonctionnement global adéquat Détresse psychologique manifeste Symptômes internalisés prédominants Symptômes externalisés prédominants Stabilité émotionnelle relative Vulnérabilité émotionnelle marquée

📋 Évaluation initiale sommaire – TCC ▶

📌 Motif de consultation

Anxiété Humeur dépressive Stress / surcharge Crises de panique Difficultés relationnelles Difficultés professionnelles / scolaires Estime de soi Gestion des émotions Évitement / phobie Procrastination / organisation Autre :

🩺 Symptômes actuels (résumé)

Symptômes internalisés prédominants Symptômes externalisés prédominants Profil mixte Détresse psychologique significative Retentissement fonctionnel présent Autre :

📖 Histoire du problème

Début récent Difficultés chroniques Début lié à un stresseur identifiable Facteurs déclencheurs identifiés Facteurs de maintien identifiés Épisodes antérieurs similaires Fluctuations des symptômes Autre :

⚠️ Facteurs de vulnérabilité

Stress chronique Charge mentale élevée Perfectionnisme Intolérance à l'incertitude Faible estime de soi Antécédents de santé mentale Difficultés d'adaptation au stress Isolement social Autre :

🔧 Stratégies d'adaptation actuelles

Évitement Rumination Recherche de réassurance Surcontrôle Hyperactivité / surinvestissement Retrait / isolement Stratégies adaptatives présentes Peu de stratégies efficaces Autre :

🧠 État mental observé

Apparence soignée Attitude collaborative Discours fluide Affect congruent Humeur anxieuse Humeur triste Psychomotricité normale Agitation ou ralentissement Pensée organisée Insight présent Jugement adéquat

⚙️ Fonctionnement actuel

👤 Sphère personnelle

Autonomie préservée Difficulté dans les tâches quotidiennes Désorganisation Fatigue importante

💼 Sphère professionnelle / scolaire

Fonctionnement adéquat Baisse de rendement Difficulté de concentration Absentéisme / présentéisme Stress au travail / à l'école

👥 Sphère sociale / relationnelle

Réseau de soutien présent Isolement Conflits relationnels Difficulté d'affirmation de soi Sensibilité au jugement

🌿 Habitudes de vie

😴 Sommeil

Adéquat Difficulté d'endormissement Réveils nocturnes Sommeil non réparateur Horaire irrégulier Fatigue diurne

🍽️ Alimentation

Régulière Diminution de l'appétit Augmentation de l'appétit Alimentation émotionnelle Variations de poids

🏃 Activité physique

Régulière Insuffisante Sédentarité

💊 Consommations

Aucune problématique rapportée Caféine élevée Alcool Cannabis Autres substances À documenter davantage

🚨 Évaluation du risque

Aucune idéation suicidaire rapportée Idéations suicidaires passées Idéations suicidaires actuelles Plan suicidaire Facteurs de protection présents Impulsivité préoccupante Risque auto/hétéro-agressif à surveiller Intervention de sécurité effectuée

🎯 Motivation et objectifs

Motivé(e) au changement Attentes réalistes Ambivalence présente Objectifs identifiés avec le/la client(e) Engagement au suivi probable Autre :

📊 Impression clinique et orientation

Indication de psychothérapie TCC Pertinence d'un suivi individuel Besoin d'évaluation complémentaire Référence à un autre professionnel Priorités thérapeutiques identifiées Plan d'intervention à élaborer

💭 Thème et évolution

🗣️ Symptômes actuels décrits par le/la client(e) ▶

😔 Émotionnels

Humeur triste Anxiété / nervosité Irritabilité Sautes d'humeur Sentiment de vide Sentiment de culpabilité Honte Colère fréquente Hypersensibilité émotionnelle Perte d'intérêt / anhédonie Autre :

🧠 Cognitifs

Inquiétudes excessives Rumination mentale Pensées catastrophiques Difficultés de concentration Indécision Pensées négatives sur soi Pensées négatives sur l'avenir Pensées intrusives Difficulté de mémoire Confusion mentale Autre :

😴 Sommeil

Difficulté d'endormissement Réveils nocturnes Réveil précoce Sommeil non réparateur Sommeil léger Hypersomnie Cauchemars Horaire irrégulier Fatigue au réveil Siestes fréquentes Autre :

🍽️ Alimentation

Diminution de l'appétit Augmentation de l'appétit Suralimentation Grignotage fréquent Restriction alimentaire Perte de poids Gain de poids Alimentation émotionnelle Rapport conflictuel à la nourriture Autre :

⚡ Crises de panique

Crises de panique rapportées Palpitations Sensation d'étouffement Oppression thoracique Étourdissements / malaise Tremblements Peur de perdre le contrôle Peur de mourir Évitement lié aux attaques Autre :

👥 Relationnels

Conflits fréquents Retrait social Isolement Difficulté d'affirmation de soi Peur du rejet Dépendance affective Difficulté à faire confiance Sensibilité au jugement Difficulté à maintenir les relations Autre :

🔄 Comportementaux

Évitement situations anxiogènes Procrastination Agitation psychomotrice Ralentissement psychomoteur Comportements compulsifs Recherche excessive de réassurance Difficulté d'organisation Impulsivité Autre :

🩺 Physiques / Somatiques

Tension musculaire Maux de tête Fatigue importante Problèmes gastro-intestinaux Douleurs diffuses Étourdissements Palpitations hors crise Sensation d'oppression Autre :

⚙️ Fonctionnement global

Difficultés professionnelles / scolaires Difficultés de concentration au travail Baisse de rendement Difficulté à accomplir les tâches quotidiennes Désorganisation du quotidien Diminution des activités plaisantes Autre :

🎯 Objectifs

🛠️ Interventions

📝 Exercices inter-séances

✅ Recommandations

📚 Documents éducation psychologique

🎯 Au total (Thème et évolution)

😴 Sommeil

⏰ Durée et Horaires

Heures par nuit:

Heure de coucher:

Heure de lever:

✨ Qualité et Caractéristiques

Léger

Profond

Réparateur

Non réparateur

Endormissement facile

Endormissement difficile

Difficulté d'endormissement

Aucun réveil

Réveils occasionnels

Réveils fréquents

Réveils multiples

Réveil reposé

Réveil fatigué

Réveil précoce

Rythme régulier

Rythme irrégulier

Pas de sommeil diurne

Siestes

Somnolence excessive

Facteur: Stress

Facteur: Anxiété

Facteur: Humeur dépressive

Facteur: Substances

Facteur: Douleur

Facteur: Médicaments

Facteur: Environnement

🧠 Fonctions cognitives

Orientation préservée

Désorientation temporelle

Désorientation spatiale

Attention préservée

Difficultés concentration

Mémoire intacte

Troubles mémoire court terme

Troubles mémoire long terme

Difficultés organisation pensée

Pensée ralentie

Pensée accélérée

Insight (conscience) présent

Insight absent/limité

Capacité abstraction préservée

Difficultés abstraction

Jugement adéquat

Jugement critique préservé

Jugement critique altéré

Fonctions exécutives préservées

Difficultés planification

📋 Antécédents

Diagnostics actuels

Autres informations

📝 Notes additionnelles

📊 Évaluation du processus thérapeutique

🤝 Alliance thérapeutique

Alliance forte et collaborative

Alliance en développement

Difficultés dans l'alliance

💪 Motivation et engagement

Engagement actif et motivé

Engagement variable

Résistances observées

📐 Forme et structure des séances

Séances structurées et suivies

Besoin de plus de structure

Flexibilité adaptée aux besoins

📝 Exercices inter-séances

Exercices complétés régulièrement

Exercices complétés partiellement

Difficultés à compléter les exercices

Exercices non complétés

💭 Appréciation subjective du client

Se sent aidé par la thérapie

Perçoit des bénéfices

Ambivalence face à la démarche

Questionnements sur l'approche

😊 Bien-être général

Amélioration du bien-être général

Maintien du bien-être actuel

Difficultés persistantes

👥 Fonctionnement social

Amélioration du fonctionnement social

Amélioration du fonctionnement professionnel

Maintien du fonctionnement actuel

📉 Réduction des symptômes

Réduction notable des symptômes

Réduction partielle des symptômes

Symptômes stables

Intensification des symptômes

📝 Notes additionnelles:

📅 Prochaine rencontre

📆 Date

🕐 Heure

✒️ Signature du clinicien

Prénom et nom

Titre professionnel

Numéro de membre (OPQ)

Initiales

Générateur de notes d'évolution

Générateur de notes avec objectifs du PI et symptômes décrits

📅 Numéro de Rencontre

📆 Date

👤 Genre

📍 Lieu

👤 Informations Client (Rencontre #1 uniquement)

✅ Mandat et consentement

⚖️ Conflit d'intérêt

📋 Mandat

📋 Plan d'intervention (PI) ▶

🎯 Objectifs du PI

📝 Motif de consultation

📋 Informations générales du client

🩺 Symptômes actuels (DSM-5)

📘 Trouble dépressif majeur (DSM-5) ▶

📗 Trouble anxieux généralisé (DSM-5) ▶

📙 Trouble de l'adaptation (DSM-5) ▶

📕 Trouble panique (DSM-5) ▶

🔴 Trouble de stress post-traumatique (TSPT) ▶

🟠 Trouble bipolaire de type I ▶

🟡 Trouble bipolaire de type II ▶

🕊️ Deuil prolongé (DSM-5-TR, F43.81) + Interventions ▶

😰 Anxiété – Présentation clinique détaillée ▶

🌧️ Dépression – Présentation clinique détaillée ▶

⚠️ Évaluation formelle du risque suicidaire

🚬 Habitudes de consommation

💊 Médication actuelle ▶

👤 Présentation du/de la client(e) ▶

📋 Évaluation initiale sommaire – TCC ▶

💭 Thème et évolution

🗣️ Symptômes actuels décrits par le/la client(e) ▶

🎯 Objectifs

🛠️ Interventions

📝 Exercices inter-séances

✅ Recommandations

📚 Documents éducation psychologique

🎯 Au total (Thème et évolution)

😴 Sommeil

⏰ Durée et Horaires

✨ Qualité et Caractéristiques

🧠 Fonctions cognitives

📋 Antécédents

📝 Notes additionnelles

📊 Évaluation du processus thérapeutique

🤝 Alliance thérapeutique

💪 Motivation et engagement

📐 Forme et structure des séances

📝 Exercices inter-séances

💭 Appréciation subjective du client

😊 Bien-être général

👥 Fonctionnement social

📉 Réduction des symptômes

📅 Prochaine rencontre

✒️ Signature du clinicien

📄 Note d'évolution générée